【尹遵／嘉義報導】
因眩暈住院三天，自費接受靜脈雷射治療，卻遭保險公司拒賠，保戶一狀告上法院，最終仍敗訴。
嘉義地方法院日前針對一起住院醫療保險理賠爭議作出判決，明確指出：是否理賠，關鍵不在「有沒有住院」，而在「有沒有住院必要性」。
這起判決，也再度為近年爭議不斷的「住院醫療險」劃下清楚界線。
【案件背景】
眩暈住院＋靜脈雷射 保戶請求3.3萬元理賠
原告林姓男子於民國87年間投保三商美邦人壽終身壽險，並附加三張住院醫療相關附約。
113年11月，因眩暈症狀入住慶昇醫院三天，期間接受自費靜脈雷射（ILIB）治療，出院後向保險公司申請理賠住院日額、醫療費用與出院療養金，共計 33,200元。
然而，保險公司認為：
👉 靜脈雷射屬門診即可完成的治療，並無住院必要性，因此拒賠。
雙方爭執，最終對簿公堂。
【法院怎麼看？】
關鍵四字：「住院必要性」
嘉義簡易庭在判決中，並未僅採信「醫師建議住院」或「實際辦理住院手續」，而是採取更嚴格的判斷標準：
是否為「具有相同專業的醫師，在相同情況下，通常會認為必須住院治療」
法院詳查病歷與護理紀錄後指出：
原告住院期間
✔ 可自行行走
✔ 自行外出吃早餐、買晚餐
✔ 自行至門診樓層接受治療
✔ 全程無急性醫療處置、無不適反應
住院治療內容僅為
👉 自費靜脈雷射，無其他必要醫療措施
法院更引用金融消費評議中心專業醫療顧問意見指出：
「依一般醫療常規，靜脈雷射治療於門診即可完成，並不需要住院。」
【判決重點】
「有住院」&ne&「保單定義的住院」
法院明確說明：
保單條款中的「住院」
❌ 不是只要有病床、有住院紀錄
✔ 而是基於疾病狀況，客觀上必須住院治療
若僅是為了方便、自費療程或非急性處置，即使形式上住院，仍可能不符理賠要件。
因此裁定：
👉 原告此次住院不具必要性
👉 33,200元理賠請求全部駁回
【簡易法律分析】
為什麼這個案子會輸？
📌 本案敗訴的三個核心原因：
1️⃣ 治療性質偏向門診
靜脈雷射屬非侵入性療程，醫療常規上不需住院。
2️⃣ 病況穩定、生活功能完整
能自由行動、外出用餐，與「必須留院觀察」的住院樣態不符。
3️⃣ 法院採「客觀醫療常規」標準
不是「主治醫師說住院就算」，而是「一般專業醫師是否會認為必須住院」。
【給保戶的提醒】
這個判決透露什麼警訊？
🔺 住院醫療險不是「有住院就賠」
🔺 自費療程、非急性治療，風險特別高
🔺 病歷與護理紀錄，往往比診斷證明更關鍵
📌 尤其近年常見的：
靜脈雷射（ILIB）
高壓氧
其他自費療程
若無醫療必要性，極可能成為拒賠理由。
一句話總結
保單理賠看的不是「你住了幾天」，而是「你為什麼非住不可」。
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資料來源：嘉義簡易庭 114 年度嘉保險小字第 4 號民事判決
https://judgment.judicial.gov.tw/FJUD/data.aspx?ty=JD&&id=CYEV,114%2c%e5%98%89%e4%bf%9d%e9%9a%aa%e5%b0%8f%2c4%2c20251128%2c1
本文僅就個案判決內容進行整理與說明，供讀者參考，不代表所有法院或作者立場。
